Frequency and characterization of dermatological diseases in Foscal intensive care units through active and passive search

INTRODUCCIÓN: La patología dermatológica de los pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidado Intensivo no ha sido suficientemente evaluada, por lo tanto se realizó su caracterización, estableciendo diferencias entre la búsqueda activa y pasiva de dichos pacientes. METODOLOGÍA: Estudio de cohorte, analítico, prospectivo, que permita establecer si hay diferencia entre la búsqueda activa (seguimiento diario de pacientes) y pasiva (interconsultas solicitadas al Servicio de Dermatología) de las dermatosis de todos los pacientes que ingresan a las Unidades de Cuidado Intensivo de la Fundación Oftalmológica De Santander – Clínica Carlos Ardila Lülle (FOSCAL), institución de tercer y cuarto nivel de la ciudad de Floridablanca, Santander, Colombia, durante un periodo de 6 meses, caracterizando la patología dermatológica. RESULTADOS: El 83.45% de los pacientes presentaron desórdenes dermatológicos al ingreso a UCI, durante la estancia se documentó una incidencia de dermatosis del 19.59%, predominando en ambos grupos la patología infecciosa, con predominio de las enfermedades fúngicas, similar a estudios previos. Dentro de los factores relacionados con la incidencia se identificó, el tipo de UCI, el antecedente de hipotiroidismo, la sedación, transfusión de hemoderivados, uso de antibióticos (Penicilinas y Carbapenémicos), dispositivos médicos como tubo a tórax, sonda nasogastrica, cateter venoso central, línea arterial, traqueostomía y puntajes más bajos en la escala de Braden para evaluar el riesgo de úlceras por presión. CONCLUSIONES: Caracterización de las dermatosis de los pacientes en UCI y justificación de la importancia de la búsqueda activa por parte de los especialistas en Dermatología, que favorece la identificación de este tipo de patologías, para intervenirlas oportunamente y evitar el aumento del riesgo de complicación en los pacientes de este servicio.EspecializaciónINTRODUCTION: The dermatological pathology of patients hospitalized in Intensive Care Units has not been sufficiently evaluated, therefore its characterization was carried out, establishing differences between the active and passive search of said patients. METHODOLOGY: Cohort study, analytical, prospective, that allows to establish if there is a difference between the active search (daily follow-up of patients) and passive (inter-consultations requested from the Dermatology Service) of the dermatoses of all patients admitted to the Care Units Intensive program of the Santander Ophthalmology Foundation - Carlos Ardila Lülle Clinic (FOSCAL), a third and fourth level institution in the city of Floridablanca, Santander, Colombia, for a period of 6 months, characterizing the dermatological pathology. RESULTS: 83.45% of the patients presented dermatological disorders upon admission to the ICU. During the stay, an incidence of dermatosis of 19.59% was documented, infectious pathology predominant in both groups, with a predominance of fungal diseases, similar to previous studies. Among the factors related to incidence, the type of ICU, the history of hypothyroidism, sedation, transfusion of blood products, use of antibiotics (Penicillins and Carbapenems), medical devices such as chest tube, nasogastric tube, central venous catheter were identified. , arterial line, tracheostomy, and lower scores on the Braden scale to assess the risk of pressure ulcers. CONCLUSIONS: Characterization of the dermatoses of patients in the ICU and justification of the importance of active search by specialists in Dermatology, which favors the identification of this type of pathology, to intervene in a timely manner and avoid the increased risk of complication in the patients of this service.1. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................................... 12 2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................................................. 15 2.1. DERMATOSIS EN UCIs ............................................................................................................................... 15 2.1.1. Contexto ........................................................................................................................................................ 15 2.1.2 Definición de dermatosis ........................................................................................................................ 15 2.1.3. Clasificación de las dermatosis en las UCIs ................................................................................... 16 2.2. Definición de falla cutánea y sus principales causas..................................................................... 17 2.2.1 Consecuencias de la Falla Cutánea ...................................................................................................... 18 2.3. Comorbilidades del paciente crítico .................................................................................................... 20 2.4. Factores predisponentes de desórdenes dermatológicos en los pacientes críticos ........ 20 2.5 Principales patologías de piel en las UCIs ........................................................................................... 20 3. ESTADO DEL ARTE .......................................................................................................................................... 32 4. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................... 36 4.1. Objetivo General............................................................................................................................................ 36 4.2. Objetivos específicos ................................................................................................................................... 36 5. METODOLOGÍA ...................................................................................................................................................... 37 5.1. Tipo de estudio .............................................................................................................................................. 37 5.2. Población .......................................................................................................................................................... 37 5.3. Criterios de inclusión .................................................................................................................................. 37 5.4. Criterios de exclusión ................................................................................................................................. 37 5.5. Cálculo de tamaño de muestra ................................................................................................................ 37 5.6. Muestreo .......................................................................................................................................................... 37 5.7 Recolección de la información .............................................................................................................. 38 5.8. Variables ......................................................................................................................................................... 39 5.8.1 Variable sociodemográficas ................................................................................................................... 39 5.8.2. Variable de desenlace .............................................................................................................................. 39 5.8.3. Variables independientes ...................................................................................................................... 40 5.9. Plan de análisis de datos ............................................................................................................................ 40 5.10. Consideraciones éticas ............................................................................................................................ 41 6. RESULTADOS .......................................................................................................................................................... 43 6.1. TIPO DE UCI Y ESPECIALIDAD ................................................................................................................ 43 7 6.2. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS ............................................................................................................... 44 6.3 ANTECEDENTES PERSONALES ............................................................................................................... 46 6.4. USO DE MEDICAMENTOS .................................................................................................................. 47 6.5. HOSPITALIZACION ACTUAL .................................................................................................................... 48 6.6. DIAGNÓSTICO DE HOSPITALIZACIÓN................................................................................................. 51 6.7. EXAMEN MÉDICO ......................................................................................................................................... 52 6.8. DERMATOSIS PREVIAS, PREVALENTES E INCIDENTES .............................................................. 53 6.8.1. DERMATOSIS PREVIAS AL INGRESO A UCI ................................................................................... 55 6.8.2. DERMATOSIS PREVALENTES E INCIDENTES ............................................................................... 56 6.8.3. DERMATOSIS INCIDENTES ................................................................................................................... 61 6.8.3.1. FACTORES RELACIONADOS CON LAS DERMATOSIS INCIDENTES ................................. 61 7. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................................... 66 8. CONCLUSIONES ..................................................................................................................................................... 71 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................................ 73 ANEXOS .......................................................................................................................................................................... 7

Frequency of dermatological lesions in adult intensive care patients

Objetivo: describir la frecuencia de las lesiones dermatológicas en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de adultos del Hospital de San José y del Hospital Infantil Universitario de San José entre enero y abril de 2012. Pacientes y métodos: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con estancia mínima de 72 horas en UCI, ingresados por patología dermatológica o valorados por dermatología por aparición de lesiones en piel durante su estancia. Resultados: se evaluaron 595 pacientes, encontrando lesiones dermatológicas en 30% (182 pacientes). La edad promedio fue de 63.5 años ± 19.1 sin diferencias de género. La admisión a la UCI se debió principalmente a motivos no quirúrgicos con un porcentaje de 57.3% (105 pacientes). Las lesiones cutáneas más frecuentes fueron las lesiones terciarias observada en 91.8% (168 pacientes), seguida por lesiones secundarias, con predominio infeccioso 6% (11 pacientes) y las últimas fueron las primarias con sólo 1.6% (3 pacientes). Conclusiones: las lesiones dermatológicas en los pacientes de UCI son más frecuentes de lo esperado y en algunos casos pueden ser la causa directa del ingreso a la UCI poniendo en riesgo la vida de los pacientes, por lo tanto, consideramos importante un examen exhaustivo de piel en estos pacientes y el trabajo interdisciplinario con dermatología que permita disminuir el riesgo de mortalidad a causa de complicaciones de origen dermatológico.Objective: to describe the frequency of dermatological lesions in patients of the Intensive Care Unit (ICU) of adults of the Hospital de San José and the Hospital Infantil Universitario de San José between January and April 2012. Patients and Methods: a descriptive cross-sectional study was carried out. Patients older than 18 years with a minimum stay of 72 hours in the ICU admitted for dermatological pathology or assessed by dermatology due to the appearance of skin lesions during their stay, were included. Results: 595 patients were evaluated, finding dermatological lesions in 30% (182 patients). The average age was 63.5 years ± 19.1 without gender differences. Admission to the ICU was mainly due to non-surgical reasons with a percentage of 57.3% (105 patients). The most frequent skin lesions were the tertiary lesions observed in 91.8% (168 patients), followed by secondary lesions, with an infectious predominance of 6% (11 patients) and the last ones were the primary ones with only 1.6% (3 patients). Conclusions: dermatological lesions in ICU patients are more frequent than expected and in some cases may be the direct cause of admission to the ICU putting patients’ lives at risk; therefore, we consider important a thorough skin examination in these patients and interdisciplinary work with dermatology to reduce the risk of mortality due to dermatological complication

Characterization of dermatoses in neonates hospitalized in pediatric critical care units of the Foscal Clinic

Históricamente se ha considerado la dermatología como una especialidad de manejo ambulatorio con bajas tasas de mortalidad. Sin embargo hoy en día se conocen diversos procesos dermatológicos que conllevan a una elevada morbi-mortalidad y quienes las padecen pueden requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI); asimismo los pacientes hospitalizados en estas unidades pueden presentar lesiones dermatológicas no críticas, que pueden deteriorar el pronóstico y evolución de los pacientes las cuales requerirán de la colaboración de los dermatólogos para su abordaje diagnóstico y terapéutico. La piel neonatal está expuesta a múltiples desafíos extrínsecos e intrínsecos propios de la edad, que puede llevar a generar lesiones en la piel. Sumado a esto, los pacientes en UCIs cursan diferentes patologías, condiciones de base y diversas agresiones físicas y/o químicas que predisponen a patologías infecciosas locales y/o sistémicas, e inflamatorias como las dermatitis, alergias u otras reacciones cutáneas severas adversas a medicamentos, que complican el manejo de la enfermedad y requieren un abordaje integral y multidisciplinario. Así mismo, la morfología y evolución natural de las dermatosis dependen de otro factores como la prematurez, el estado inmunológico, nutricional y metabólico; lo cuales suelen estar alterados en las UCIs debido a la polifarmacia, pérdida prematura del colecho, y a las múltiples prácticas médicas requeridas para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente. Existen pocos estudios prospectivos descriptivos en la literatura que caractericen las dermatosis observadas en las UCIs neonatales a pesar de que se establece una alta prevalencia de dermatosis (40,4%) en este grupo poblacional. Los pocos estudios constan con una muestra poblacional pequeña que puede conducir a resultados poco fiables y contradictorios e incluso subvalorados. No existen datos loco-regionales que nos permitan realizar cuadros comparativos, ni se han realizado hasta la fecha estudios en la UCI pediátrica/neonatal de la FOSCAL que caracterice las dermatosis más frecuentemente encontradas, ni los factores asociados con el deterioro clínico de estos pacientes. La identificación temprana y caracterización de las dermatosis en neonatos hospitalizados en la UCI Pediátrica/neonatal es de suma importancia y su abordaje multidisciplinario es fundamental para reducir la morbimortalidad y asegurar un mejor pronóstico funcional y vital de estos pacientes. El objetivo del estudio es establecer la incidencia y factores asociados a las dermatosis en población neonatal de las Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrica de la FOSCAL, la cual se llevara mediante una búsqueda activa durante un periodo de 5 meses.Agradecimientos......................................................................................................................................................... 6 Resumen del proyecto ............................................................................................................................................. 7 1. Justificación ......................................................................................................................................................... 9 2. Marco teórico ................................................................................................................................................... 10 2.1 Estructura y función de la piel del recién nacido ..................................................................... 10 2.2 Clasificación de los niños recién nacidos ...................................................................................... 10 2.3 UCI neonatal y dermatosis .................................................................................................................... 11 2.3 Clasificación de las dermatosis en UCI ........................................................................................... 16 2. 4 Principales patologías de piel en las UCIs. .................................................................................. 17 2.4.1 Trastornos hereditarios ..................................................................................................................... 17 2.4.2 Trastornos transitorios benignos del recién nacido ............................................................. 19 2.4.3 Trastornos congénitos/Manchas del RN .................................................................................... 21 2.4.4 Cambios fisiológicos del RN ............................................................................................................. 23 2.4.5 Secundarias a injuria medica/Iatrogénica ................................................................................. 24 2.4.6 Secundarias a proceso infeccioso .................................................................................................. 26 2.4.7 Secundarias a proceso inflamatorio ............................................................................................. 28 3. Estado del Arte ................................................................................................................................................ 29 4. Pregunta de investigación ........................................................................................................................ 31 5. Hipótesis ............................................................................................................................................................. 31 6. Objetivos............................................................................................................................................................. 32 6.1. Objetivo General ................................................................................................................................... 32 6.2. Objetivos específicos.......................................................................................................................... 32 7. Metodología ...................................................................................................................................................... 33 7.1. Tipo de estudio: .................................................................................................................................... 33 7.2. Población: ................................................................................................................................................ 33 7.3. Criterios de inclusión: ....................................................................................................................... 33 7.4. Criterios de exclusión ........................................................................................................................ 33 7.5. Calculo de tamaño de muestra: .................................................................................................... 33 7.6. Muestreo ................................................................................................................................................... 33 7.7. Recolección de la información: .................................................................................................... 33 7.8. Plan de análisis de datos .................................................................................................................. 34 Versión 1.2. Fecha 12-07-2021 7.9. Variables ................................................................................................................................................... 34 7.10. Consideraciones éticas. ............................................................................................................... 51 8. Resultados ......................................................................................................................................................... 52 8.1 Datos sociodemográficos neonatales .............................................................................................. 52 8.2 Datos sociodemográficos maternos ................................................................................................. 52 8.3 Antecedentes maternos .......................................................................................................................... 54 8.4 Antecedentes neonatales ....................................................................................................................... 57 8.5 Hospitalización actual ............................................................................................................................. 59 8.5.1 Diagnóstico principal de la hospitalización ........................................................................ 59 8.5.3 Laboratorios .......................................................................................................................................... 62 8.5.4 Examen físico y diagnostico dermatológico ........................................................................ 62 8.6. Factores relacionados con las dermatosis incidentes .......................................................... 71 8.6.1 Factores sociodemográficos ......................................................................................................... 71 8.6.2 Antecedentes ........................................................................................................................................ 74 8.6.3 Laboratorios intrahospitalarios ................................................................................................ 78 8.6.5 Estancia hospitalaria ........................................................................................................................ 79 8.6.6 Diagnósticos principales de hospitalización ....................................................................... 80 8.6.7 Diagnósticos dermatológicos....................................................................................................... 82 8.6.7 Procedimientos médicos y terapias médicas ..................................................................... 86 9. Discusión ............................................................................................................................................................ 89 10. Conclusiones................................................................................................................................................ 92 11. Referencias bibliográficas ................................................................................................................... 93 Anexos ........................................................................................................................................................................... 97EspecializaciónHistorically, dermatology has been considered an outpatient management specialty with low mortality rates. However, today various dermatological processes are known that lead to high morbidity and mortality and those who suffer from them may require admission to an intensive care unit (ICU); Likewise, patients hospitalized in these units may present non-critical dermatological lesions, which can deteriorate the prognosis and evolution of the patients, which will require the collaboration of dermatologists for their diagnostic and therapeutic approach. Neonatal skin is exposed to multiple intrinsic and extrinsic challenges of age, which can lead to skin lesions. In addition to this, patients in ICUs experience different pathologies, basic conditions and various physical and / or chemical aggressions that predispose to local and / or systemic infectious pathologies, and inflammatory diseases such as dermatitis, allergies or other severe adverse skin reactions to medications, that complicate the management of the disease and require a comprehensive and multidisciplinary approach. Likewise, the morphology and natural evolution of dermatoses depend on other factors such as prematurity, immunological, nutritional and metabolic status; which are usually altered in ICUs due to polypharmacy, premature loss of co-sleeping, and the multiple medical practices required to maintain the patient's hemodynamic stability. There are few descriptive prospective studies in the literature that characterize the dermatoses observed in neonatal ICUs despite the fact that a high prevalence of dermatosis (40.4%) is established in this population group. The few studies have a small population sample that can lead to unreliable, contradictory, and even undervalued results. There are no locoregional data that allow us to make comparative tables, nor have studies been carried out to date in the pediatric / neonatal ICU of FOSCAL that characterize the most frequently encountered dermatoses, nor the factors associated with the clinical deterioration of these patients. The early identification and characterization of dermatoses in neonates hospitalized in the Pediatric / neonatal ICU is of utmost importance and its multidisciplinary approach is essential to reduce morbidity and mortality and ensure a better functional and vital prognosis of these patients. The objective of the study is to establish the incidence and factors associated with dermatoses in the neonatal population of the Pediatric Intensive Care Units of FOSCAL, which will be carried out through an active search during a period of 5 months

Incidencia de las reacciones adversas a medicamentos en pacientes adultos hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo.

151 Páginas.Las reacciones adversas a medicamentos constituyen un problema de salud pública, disminuye la calidad de vida, prolonga la estancia hospitalizaría, aumenta la morbi-mortalidad y elevan el costo. Se estimó la incidencia de las reacciones adversas a medicamentos en los pacientes adultos de dos unidades de cuidado intensivo, realizando un seguimiento en un periodo de 6 meses. De un total de 381 pacientes se evidenció una incidencia de reacciones adversas en un 52%, siendo la taquicardia la más relacionada, la noradrenalina el medicamento más implicado. Las reacciones tipo A, probables y leves fueron las que más se encontraron. La ventilación mecánica la presencia de interacciones medicamentosas y la hipoalbuminemia fueron los posibles factores de riesgo asociados

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS EN DIABETES MELLITUS: UNA MANERA CLÍNICA DE IDENTIFICAR LA ENFERMEDAD REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

La diabetes mellitus (DM) es uno de los problemas de salud pública más importantes en México y en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la epidemia de diabetes como una amenaza mundial

Síndrome de Lyell o necrólisis epidérmica tóxica : a propósito de un caso pediátrico de una niña indígena en un hospital de tercer nivel

This report describes a clinical case of an indigenous 8-year-old patient with history of unknown herbal medicine use that seeks care in a Basic Hospital due to facial purple macular lesions with febrile response, followed by appearance of bullas and sloughing in facial and cervical area after antibiotic therapy. She has a referral to a General Hospital, where she presents worsening of symptoms and is diagnosed as a Kaposi Varicelliform Eruption, but after antibiotic and antiviral therapy, she persists febrile and presents progression of the dermatologic lesions and respiratory failure that requires Intensive Care Unit care...El presente caso describe el cuadro clínico de una paciente indígena de 8 años de edad con antedentes de uso de medicina herbal desconocida que acude a un Hospital Básico por la presencia de lesiones maculares violáceas en región facial con alza térmica no cuantificada, con posterior aparición de bullas y lesiones descamativas en cara y cuello tras tratamiento inicial con antibioticoterapia. Es referida a un Hospital General, donde desarolla un empeoramiento del cuadro y es diagnosticada de una Erupción Variceliforme de Kaposi, pero tras antibioticoterapia y antivirales se mantiene febril y evidencia progresión de lesiones dermatológicas e insuficiencia respiratoria con necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos..

Autocuidado y factores desencadenantes de riesgo de pie diabético en pacientes adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2

Introducción: La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica, con elevada morbi-mortalidad de las complicaciones micro y macrovasculares. Objetivos: determinar el autocuidado y los factores desencadenantes de riesgo de pie diabético en pacientes adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 asistentes al Hospital Nacional PNP Luis N. Sáenz. Metodología: estudio cuantitativo, tipo aplicativo, método observacional, diseño descriptivo; se realizó en consultorios de endocrinología y enfermedades metabólicas; la muestra fue de 121 adultos mayores. La técnica utilizada para el autocuidado es la entrevista, y para la evaluación de los MMII se utilizó una Ficha de Registro. Resultados: los adultos mayores tuvieron una media de 70,85 ± 7,9 años con predomino del sexo femenino y HbA1c promedio de 7,2±1,8%, los pacientes obtuvieron un autocuidado regular en alimentación, actividad física, hábitos nocivos y cuidado de los pies, en los factores desencadenantes de riesgo de pie diabético los adultos mayores presentaron alteraciones dermatológicas, varices externas, insensibilidad al monofilamento y finalmente el uso de calzados sintéticos y estrechos, según la clasificación de riesgo se encuentran en un nivel de riesgo 2. Conclusión el autocuidado de los adultos mayores es regular (52,8%) con presencia de factores desencadenante de riesgo de pie diabético convirtiendo el pie más vulnerables para la aparición de ulcera situación que se agrava cuando los pacientes usan zapatos que elevan su condición de riesgo, se recomienda la educación continua.Tesi

El síndrome de Papillon-Lefèvre y su tratamiento

El síndrome de Papillon-Lefèvre fue descrito por primera vez en 1924, por Papillon y Lefèvre. Consiste en un raro trastorno hereditario, de carácter autosómico recesivo, con hiperqueratosis palmoplantar difusa y una periodontitis devastadora de rápida progresión. Esta periodontitis afecta tanto a la dentición primaria como a la permanente y no responde al tratamiento periodontal convencional. Se afectan por igual ambos sexos y no existe un predominio racial. La esperanza de vida se sitúa en un rango normal, pero la calidad de vida se encuentra afectada. Debido a que su aparición no es frecuente, la progresión sobre el conocimiento del síndrome ha sido menor. Actualmente este trastorno se atribuye a una mutación puntual del gen de la catepsina C y se sugieren factores genéticos, inmunológicos y microbiológicos como responsables del inicio y la progresión de la enfermedad. En la revisión presente se analiza el conocimiento actual del síndrome a partir de datos obtenidos en los últimos años de la literatura médica y odontológica, haciendo especial hincapié en las modalidades del tratamiento. Destacar un enfoque multidisciplinar en estos pacientes, donde participen dentistas, dermatólogos y otros profesionales de la salud. El correcto diagnóstico de esta condición y su oportuno tratamiento pueden reducir el progreso de la enfermedad y la severidad de las manifestaciones clínicas.Universidad de Sevilla. Máster en Ciencias Odontológica

Impacto cognitivo, conductual y clínico de un Programa grupal breve de educación para la salud en niños con dermatitis atópica y sus familias.

pre-print15902 K

Estrategias de seguridad clínica que aplican los profesionales de la salud para el manejo de la farmacovigilancia

La aparición de reacciones adversas relacionadas con la administración de medicamentos es una situación que ha venido en aumento debido al creciente número de medicamentos nuevos, el desconocimiento por parte del personal de salud acerca de sus efectos nocivos, el uso incorrecto los mismos y la no aplicación de las buenas prácticas de farmacovigilancia. Las unidades de cuidado intensivo son escenarios en los que los pacientes son mássusceptibles a presentar reacciones adversas a medicamentos, debido a la complejidad de sus patologías, los múltiples esquemas terapéuticos, la presencia de dispositivos invasivos y las condiciones laborales que afectan el desempeño del personal de enfermería; haciendo necesario la identificación de estrategias en farmacovigilancia como detección, seguimiento y evaluación, que permitan mitigar la aparición de dichas reacciones Metodología: Se baso en la revisión documental de diferentes bases de datos de donde se seleccionaron once artículos y de estos cinco estaban dirigidos a la detección, tres al seguimiento y siete a la evaluación, como estrategias de farmacovigilancia en seguridad clínica. Conclusiones: Las actividades principales que aplican los profesionales de la salud para la identificación de reacciones adversas se basan en la observación, la valoración y la aplicación de escalas, las cuales deben estar sustentadas en fundamentos teóricos en farmacovigilancia. Sin embargo, es necesario establecer tareas dedicadas al seguimiento, que además se relacionen con la aplicación de talleres o sesiones educativas y prácticas en simulación clínica.Especialista en Cuidado CríticoEspecializació